Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – это злокачественная опухоль, которая возникает в слизистой оболочке или в стенке мочевого пузыря. Встречается в 1-8% случаев всех злокачественных новообразований. Самая высокая заболеваемость выявляется у белого населения Гавайских островов, в некоторых районах Болгарии, а также в нескольких регионах США, Англии, Аргентины и Дании. Чаще всего болеют мужчины в возрасте 60-80 лет. И только в 5% случаев опухоль возникает в возрасте моложе 45 лет.

Классификация и стадии рака мочевого пузыря

В зависимости от гистологических признаков различают следующие формы:

1. Переходно-клеточная карцинома – опухоль происходит из клеток переходного эпителия.
2. Плоскоклеточный рак – новообразование образуется из клеток плоского эпителия мочевого пузыря.
3. Аденокарцинома – опухоль мочевого пузыря состоит из клеток железистого эпителия.

В зависимости от типа роста опухоль может быть следующих видов:

• Экзофитные (папиллярные). Данный вид встречается довольно часто. Растёт опухоль в просвет мочевого пузыря и почти всегда имеет ножку и основание.
• Эндофитные (солидные). Опухоль растет в толщу стенки мочевого пузыря и незначительно выступают в его просвет.
• Смешанные опухоли. Новообразования, имеющие все вышеперечисленные признаки.

В зависимости от того, насколько глубоко рак поражает стенку мочевого пузыря выделяют следующие виды:

1. Поверхностный - при этом типе рака, опухоль располагается на поверхности слизистой или на ножке.
2. Инвазивный (инфильтративный) - опухоль прорастает в стенку мочевого пузыря и распространяется на мышечный слои и другие прилегающие структуры.

TNM классификация рака мочевого пузыря по стадиям

• Стадия 0а – неинвазивная папиллярная карцинома (рак) мочевого пузыря. Метастазы в регионарных узлах не определяются и отсутствуют признаки отдалённых метастазов.
• Стадия 0is – преинвазивная карцинома - рак in situ. Регионарных и отдаленных метастазов также нет.
• Стадия I – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. Метастазов нет.
• Стадия II – опухоль распространяется на поверхностную мышцу и/или на глубокую мышцу слоя мочевого пузыря. Метастазы отсутствуют.
• Стадия III – опухоль распространяется на околопузырные ткани мочевого пузыря: макроскопически, микроскопически. Опухоль мочевого пузыря распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную стенку. Метастазы в регионарных узлах не определяются и отсутствуют признаки отдалённых метастазов.
• Стадия IV – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище, стенку таза или брюшную стенку мочевого пузыря. Метастазы в регионарных узлах не определяются и отсутствуют признаки отдалённых метастазов. Либо метастазы могут быть в близлежащих и отдалённых лимфатических узлах. Признаки отдалённых метастазов, могут быть или отсутствовать.

Причины рака мочевого пузыря

До настоящего времени учёные не могут найти точной причины возникновения рака мочевого пузыря и не могут в полной мере ответить на вопрос, что провоцирует здоровые клетки преобразовываться в злокачественные. Но они выделяют наиболее важные и часто встречающиеся причины, которые инициируют возникновение рака.

• Химические вещества. Основными химическими веществами, обладающими канцерогенными свойствами являются ароматические амины. Раком мочевого пузыря заболевают люди, работающие на вредном производстве и контактирующие с этими веществами, например с анилином, который относится к группе ароматических аминов.
• Курение. Во время курения в кровь человека поступают химические вещества, которые выводятся мочой. В процессе выведения они раздражают слизистую мочевого пузыря, что приводит к её повреждению и развитию опухоли.
• Лучевая терапия и химиотерапия. В результате лечения рака предстательной железы при её неоднократном облучении иногда захватывают и стенку мочевого пузыря. Как следствие возникает цистит, и через некоторое время здоровые клетки могут переродиться в злокачественные. А при проведении химиотерапии её негативное воздействие сопоставимо с действием химических веществ.
• Хронический цистит. При постоянных воспалительных процессах слизистой мочевого пузыря клетки эпителия перерождаются. В результате чаще всего возникает плоскоклеточный рак.
• Врождённые изменения стенки мочевого пузыря. Этот фактор встречается редко и провоцирует развитие аденокарциномы.

Симптомы рака мочевого пузыря

Клинические проявления наличия рака мочевого пузыря можно обозначить в виде трёх основных синдромов:

1. Гематурия (наличие крови в моче).
2. Болевой синдром.
3. Дизурические расстройства (нарушение мочеотделения).

Характерным симптомом рака мочевого пузыря, который появляется без видимых причин или после физической нагрузки, является присутствие большого количества крови в моче. Иногда её немного, но она постоянно и длительно присутствует в моче, в случае если пациент несвоевременно обращается за медицинской помощью, может возникнуть малокровие. Если раковой опухолью поражена шейка мочевого пузыря, то кровь в моче появляется лишь в конце мочеиспускания в виде 1-2 капель. Бывают случаи, когда видимая кровь в моче отсутствует, но в анализе мочи обнаруживаются её следы.

Развитие болевого синдрома при раке мочевого пузыря, как правило, происходит на поздних стадиях. Чаще всего боли локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Дизурические расстройства (нарушение оттока мочи) при раке мочевого пузыря проявляются в виде: учащённого болезненного мочеиспускания с примесью крови, редкого мочеиспускания, снижение чувства позыва и ослабление струи мочи. При запущенных стадиях нарушение оттока мочи проявляется в виде рези, боли и жжения.

Диагностика рака мочевого пузыря

При раке мочевого пузыря используют следующие методы диагностики:

1. Общий осмотр пациента врачом.
2. Пальпаторное исследование прямой кишки (пальцевое исследование кишки).
3. Рентгенологическое обследование: экскреторная урография с нисходящей цистографией – исследование почек, мочевых путей и мочевого пузыря, при котором внутривенно вводят пациенту рентгеноконтрастное вещество, которое выводится почками. Через некоторое время мочевой пузырь наполняется, и делают рентгеновский снимок.
4. Цистоскопия с биопсией опухоли – осмотр с помощью эндоскопа внутренней поверхности мочевого пузыря.
5. Комплекс лабораторных исследований, который включает в себя: цитологическое исследование осадка мочи, общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ.

Но вышеуказанных исследований в некоторых случаях бывает недостаточно. Поэтому, для уточнения диагноза и определения степени распространённости опухолевого процесса дополнительно выполняются следующие исследования:

• Фиброгастроскопия – исследование желудочно-кишечного тракта при помощи эндоскопа.
• УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов малого таза – проводят для уточнения диагноза и для выявления поражения органов малого таза.
• Остеосцинтиграфия – исследование, при котором в организм вводят радиофармацевтический препарат и определяют распространённость и степень накопления его в скелете. В местах обнаружения опухоли или метастазов, степень накопления препарата более высокая, чем в здоровых тканях.
• Тазовая ангиография или КТ-ангиография - рентгенографическое исследование сосудов с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится для выявления поражения сосудов органов таза.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение злокачественных новообразований мочевого пузыря осуществляется комплексно. Существуют некоторые различия в лечении поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря.

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря осуществляется с соблюдением определённой тактики:

• Органосохраняющая тактика, проводится трансуретральная резекция (эндоскопическая операция по удалению опухоли с последующим её исследованием).
• Использование адъювантных методов лечения (методы, проводимые после оперативного вмешательства). Одним из таких методов используемых в лечении рака мочевого пузыря является - БЦЖ терапия.

БЦЖ терапия рака мочевого пузыря основана на введении в полость мочевого пузыря живых ослабленных микобактерий туберкулёза. Они размножаются внутриклеточно и приводят к неспецифической стимуляции иммунитета. Лечение начинают через две недели после трансуретральной резекции. Применение БЦЖ терапии помогает снизить дальнейшую прогрессию опухоли и число возможных рецидивов.

Внутрипузырное использование вакцины БЦЖ применяется при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоль с высокой степенью злокачественности, рецидивные и множественные опухоли при размере новообразования более 5см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений эпителия урогенитального тракта, положительная цитология мочи после трансуретральной резекции.

Хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря осуществляется с применением трансуретральной резекции, при этом операция является не только лечебной, но и диагностической процедурой, которая помогает установить гистологическую форму и стадию заболевания. Проведение такого оперативного вмешательства предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей и обязательное морфологическое исследование краёв и дна резекционной раны.

Химиотерапия

Для профилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря после операции применяется внутрипузырная химиотерапия. Основными препаратами, которые используют современными онкоурологи, являются: доксорубицин и митомицин.

Доксорубицин назначают в дозе 50 мг на 1ч еженедельно в течение 8 недель. Митомицин применяют по 20 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель. В последующем препараты вводят в тех же дозах 1 раз в месяц в течение 1-2 лет.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Инвазивная опухоль при первичном обращении обнаруживается у 20-30% пациентов. У 20-70% уже имеются регионарные метастазы, а у 10-15% отдалённые метастазы.

Химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря. Химиотерапия применяется как самостоятельный метод при неоперабельном раке и метастатическом, так и совместно с лучевой терапией и хирургическим методом лечения. Наибольший положительный эффект оказывают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и метотрексата. В схемах по лечению рака мочевого пузыря также применяют такие препараты: доксорубицин, циклофосфан, винбластин, паклитаксел. Карбоплатин. Средний интервал между курсами химиотерапии составляет три недели.

Хирургическое лечение

При хирургическом лечении рака мочевого пузыря применяются как органосохраняющие операции (трансуретральная резекция и резекция мочевого пузыря), так и органоуносящие - радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря). При проведении операции отступают от края опухоли на 2 см и более, с полным выделением пораженной стенки.

При резекции рака мочевого пузыря удаляют прилежащие части окружающего его жира, при этом обязательным условием является проведение гистологического исследования краёв раны. Неотъемлемым этапом проведения оперативного лечения является, удаление лимфатических узлов в области таза.

Наиболее рациональной операцией при инвазивном раке является операция по полному удалению мочевого пузыря. Суть операции заключается в том, что мочевой пузырь и близлежащие органы удаляются одним блоком. У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки с жировой клетчаткой, проксимальные части семявыносящих протоков и часть проксимальной уретры. У женщин – матка с придатками, уретра и передняя стенка влагалища. Кроме того, в обоих случаях проводят удаление тазовых лимфатических узлов.

После удаления мочевого пузыря выполняется отведение мочи. Существует три основные группы методик по отведению мочи:

1. Отведение мочи без формирования искусственных резервуаров (на кожу, в кишечник).
2. Отведение мочи с созданием резервуаров.
3. Моделирование искусственного мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания.

Лучевая терапия

Перед проведением терапии обязательным условием является гистологическое подтверждение диагноза. Лучевая терапия в лечении рака мочевого пузыря может применяться как самостоятельный метод лечение. Так и в сочетании с другими методами.

В случае отказа пациента от оперативного лечения или при наличии противопоказаний к его проведению, лучевая терапия применяется по радикальной программе. Паллиативная лучевая терапия проводится при четвёртой стадии заболевания и оказывает симптоматический эффект, который проявляется в виде уменьшения количества крови в моче. После оперативного вмешательства при раке мочевого пузыря лучевая терапия показана и при нерадикальных операциях.

• Противопоказания к проведению лучевой терапии:
• Cморщенный мочевой пузырь.
• Ранее проведённое облучение таза.
• Камни в мочевом пузыре.
• Обострение цистита и пиелонефрита.

Прогноз заболевания

У пациентов с поверхностным дифференцированным раком мочевого пузыря прогноз наиболее благоприятный. После проведенного радикального лечения риск развития рецидива зависит от многих факторов: стадия заболевания, размер опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах, степень злокачественности опухоли, множественные опухоли, положительная цитология мочевого осадка, число рецидивов, продолжительность безрецидивного периода и т.д.

При инвазивном раке мочевого пузыря прогноз на выживаемость влияют только три прогностических фактора: стадия первичной опухоли, степень злокачественности и наличие сопутствующего рака «in situ». При метастатическом и инвазивном раке прогноз неблагоприятный.

Неотъемлемым условием благоприятного исхода заболевания является диспансерное наблюдение, при котором проводится цистоскопический контроль (на первом году 1 раз в три месяца, на втором году 2 раза через 6 месяцев, далее 1 раз в год).

Профилактика рака мочевого пузыря

Профилактика онкологических заболеваний подразделяется на первичную профилактику, вторичную и третичную. Основными принципами первичной профилактики рака мочевого пузыря являются:

• Отказ от курения и алкоголя.
• Увеличение двигательной активности.
• Сбалансированное питание, преобладающим компонентами которого является наличие достаточного количества овощей и фруктов в рационе.
• Уменьшение воздействия на организм солнечного излучения.
• Сокращение времени воздействия на организм канцерогенных веществ.

В основе вторичной профилактики рака мочевого пузыря лежит своевременное выявление злокачественных новообразований. А также эффективное лечение предопухолевых заболеваний и состояний.

Ключевыми моментами третичной профилактики является снижение смертности от рака. Важным моментом является предотвращение увеличения смертности, путём рационального лечения существующего заболевания и предупреждения развития рецидивов.